معرفی و آشنایی اجمالی سازمان تامین‌اجتماعی
سازمان تامین‌اجتماعی یک سازمان بیمه‌گر اجتماعی است که پوشش دهنده کارگران حقوق بگیر و مزدی (به صورت اجباری) و صاحبان حرف و مشاغل آزاد (به صورت اختیاری) را در بر می‌گیرد.
جمعیت تحت پوشش این سازمان بیش از ۱۱ میلیون نفر بیمه‌شده اصلی وبیش از ۲ میلیون نفر مستمری بگیر می باشد که با در نظر گرفتن خانواده بیمه‌شدگان به بیش از ۳۴ میلیون نفر می‌رسد. سازمان تامین‌اجتماعی براساس قانون، یک نهاد عمومی غیردولتی است که عمده منابع مالی آن از محل حق‌بیمه‌ها با مشارکت کار فرما و بیمه شده تامین می گردد و متکی به منابع دولتی نیست و به همین دلیل سرمایه و دارایی‌های آن متعلق به افراد تحت پوشش در نسل‌های متوالی است و قابل ادغام با هیچ یک از سازمانها و موسسه‌های دولتی یا غیردولتی نمی باشد.
تکیه گاه اصلی این سازمان، مشارکت سه جانبه کارفرمایان، بیمه‌شدگان و دولت در عرصه‌های مختلف سیاستگذاری و تصمیم‌گیری‌های کلان و تامین مالی است.
تعهدات این سازمان برابر استانداردهای تعیین شده به‌وسیله سازمان جهانی کار و سازمان بین‌المللی تامین‌اجتماعی تنظیم شده و چگونگی ارائه خدمات و تحقق این تعهدات به وسیله این سازمان را قانون معین کرده است. خلاصه‌ای که در این نوشتار آمده بی‌تردید بیانگر تمامی وسعت فعالیت و خدمات تامین اجتماعی نمی‌باشد.
اساسنامه سازمان تأمین اجتماعی
هیأت وزیران در جلسه مورخ ۲۰/۴/۱۳۸۹ بنا به پیشنهاد وزارت رفاه و تأمین اجتماعی سابق و تأیید شورای عالی رفاه و تأمین اجتماعی و به استناد ماده (۱۷) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی ـ مصوب ۱۳۸۳ـ اساسنامه سازمان تأمین اجتماعی را به شرح زیر تصویب نمود:
سازمان تأمین اجتماعی موضوع ماده (۱) قانون تأمین اجتماعی ـ مصوب ۱۳۵۴ـ که به موجب تبصره (۲) ماده (۱۲) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی به سازمان تأمین اجتماعی تغییر نام یافته است، از این پس بر اساس مفاد این اساسنامه و سایر قوانین و مقررات مربوط اداره می‌شود.
هدف سازمان تأمین اجتماعی که در این اساسنامه به اختصار سازمان نامیده می‌شود، اجرا، تعمیم و گسترش انواع بیمههای اجتماعی- درمانی و استقرار نظام هماهنگ متناسب با اهداف نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی می‌باشد.
سازمان دارای شخصیت حقوقی و استقلال مالی می‌باشد و مؤسسه عمومی غیردولتی می باشد که با توجه به آخرین تغییرات وادغام سه وزارتخانه کار ،رفاه وتامین اجتماعی وتعاون درزیر مجموعه وزارت تعاون ،کار و رفاه اجتماعی طبق مقررات اداره خواهد شد.
ارکان سازمان به شرح زیر است:
الف ـ هیأت امنا
ب ـ هیأتمدیره
پ ـ مدیرعامل
ت ـ هیأت نظارت
الف ـ هیأت امنا
تعداد اعضای هیات امنای سازمان بر اساس قانون اصلاح ماده (۱۱۳) قانون مدیریت خدمات کشوری مصوب ۱۳۸۸ـ نه نفر بوده و به صورت زیر تعیین میگردند:
الف ـ شش نفر با پیشنهاد وزیر تعاون ،کار و رفاه اجتماعی با تصویب شورای عالی رفاه و تأمین اجتماعی
ب ـ سه نفر باقی مانده مطابق با جزء (۲) بند (الف) ماده (۱۷) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی.
تبصره ۱ـ اعضای هیات امنا برای مدت چهار سال انتخاب می شوند و جایگزینی پیش از موعد و تجدید انتخاب آنها بلامانع است و حکم انتخاب رئیس و اعضای هیات امنا توسط وزیر تعاون ،کار و رفاه اجتماعی صادر می‌شود.
وظایف و اختیارات هیات امنا به شرح زیر می‌باشد:
الف ـ تصویب خط مشی و راهبردهای کلان سازمان
ب ـ تصویب برنامه و بودجه، صورت های مالی و عملکرد سالانه سازمان
پ ـ نصب و عزل اعضای هیات‌مدیره و هیات نظارت
ج- نصب و عزل مدیرعامل با پیشنهاد هیات امنا و تأیید و حکم وزیرتعاون ،کار و رفاه اجتماعی برای مدت چهار سال صورت می‌گیرد.
ب ـ هیأتمدیره
اعضای هیات‌مدیره سازمان متشکل از پنج نفر دارای تخصص و تجارب مختلف مورد نیازسازمان می‌باشد که از سوی هیات امنا برای مدت چهار سال انتخاب خواهندشد و انتخاب مجدد آنها بلامانع می‌باشد.
وظایف و اختیارات هیات مدیره به شرح زیر است:
الف- بررسی و تدوین خط مشی، راهبردهای کلان و برنامه های اجرایی لازم برای دستیابی به اهداف سازمان جهت ارائه به هیات امنا.
ب- تدوین برنامه عملیاتی با رعایت اصول بهره وری جهت تحصیل اهداف راهبردی و خط مشی به صورت سالانه و پنج ساله.
پ- بررسی و تدوین بودجه، صورت های مالی و عملکرد سالانه سازمان جهت ارائه به هیات امنا.
ت- بررسی و تدوین آیین نامه های مالی، معاملاتی، اداری و استخدامی و سایر آیین نامه ها و ضوابط مورد نیاز و ارائه آنها به هیات امنا.
ث- بررسی و تدوین ساختار و تشکیلات کلان سازمان و ارائه آن به هیات امنا و تصویب تشکیلات تفصیلی سازمان براساس اصول و معیارهای ابلاغی هیات امنا.
ج- بررسی و تایید نحوه استفاده و بهره برداری از وجوه و ذخائر سازمان و پیشنهاد آن به هیات امنا.
چ- تعیین اعضای هیات مدیره شرکتها و موسسات تابع ، بدون واسطه و هلدینگ های زیر مجموعه جهت صدور حکم توسط مدیر عامل پس از تایید وزیرتعاون ،کار ورفاه اجتماعی.
ح- نظارت بر عملکرد شرکت ها و موسسات تابع سازمان و ارائه گزارش به هیات امنا.
خ- انجام سایر امور لازم برای سازمان در چارچوب این اساسنامه و قوانین و مقررات مربوط.
د- پیشنهاد ضوابط مربوط به قراردادهای بیمه های تکمیلی و سایر قراردادهای توافقی به هیات امنا.
ذ- انتخاب نمایندگان سازمان جهت حضور در جلسات مجامع موسسات و شرکت هایی که تمام یا قسمتی از سهام آنها متعلق به سازمان می باشد.
ر- تفریغ بودجه سال قبل تا پایان خرداد هر سال و ارائه آن به همراه ارزیابی عملکرد سازمان به هیات امنا.
تبصره – هیات مدیره می تواند در صورت لزوم بخشی از اختیارات خود را به مدیر عامل تفویض نماید. این واگذاری رافع مسئولیت هیات مدیره نخواهد بود.
ماده۱۳ – هیات مدیره با حضور حداقل چهار نفر از اعضا رسمیت یافته و تصمیمات آنان با رأی موافق حداقل سه نفر از اعضای حاضر معتبر خواهد بود.
تبصره – نحوه تشکیل و اداره جلسات هیات مدیره به موجب آیین نامه ای خواهد بود که به تصویب هیات مدیره می رسد.
وظایف و اختیارات مدیرعامل به شرح زیر است:
الف ـ اداره امور جاری سازمان در چارچوب قوانین و مقررات، خطمشیها، برنامهها و دستورالعمل های مصوب هیات امنا و هیات مدیره.
ب ـ تهیه و تنظیم برنامه و بودجه، گزارشها و صورت های مالی و عملکرد سازمان جهت ارائه به هیات‌مدیره.
پ ـ استقرار و عملیاتی نمودن ساختار و تشکیلات مصوب.
ت ـ نظارت بر عملکرد شرکتها و مؤسسات تابع سازمان و ارائه گزارش به هیات‌مدیره.
ث ـ پاسخگویی به هیات مدیره درخصوص مأموریت های محول شده.
ج ـ صدور احکام نصب و عزل اعضای هیات مدیره شرکتها و مؤسسات تحت پوشش پس از تصویب هیات مدیره سازمان.
چ ـ صدور احکام نصب و عزل مدیرعامل شرکتها و مؤسسات تحت پوشش بی‌واسطه پس از پیشنهاد هیات مدیره آن شرکتها و تصویب هیات مدیره سازمان.
ح ـ نصب و عزل معاونین مدیرعامل و مدیران ستادی و استانی.
ت ـ هیأت نظارت
اعضای هیات نظارت مرکب از سه نفر دارای تخصص ها و تجارب مختلف مورد نیازسازمان می‌باشد که از سوی هیات امنا برای مدت چهار سال انتخاب می شوند و انتخاب مجدد آنها بلامانع می‌باشد. وظایف این هیات ، نظارت بر حسن اجرای مفاد اساسنامه سازمان با مقررات قانونی آن می باشد.
تشکیلات، وظایف ، تعهدات و
حمایت های سازمان تامین اجتماعی
سازمان تأمین اجتماعی دارای وظایف عمده در دو بخش بیمه ای و درمانی می باشد که برای اجرای وظایف خود دارای تشکیلات مرکزی ، واحدها ، شعب ، نمایندگی‌ها ، مراکز درمانی و بیمارستانی ،کلینیک ،پلی کلینیک و دی کلینیک در تهران و شهرستانها می باشد.
موضوع قانون تأمین اجتماعی مصوب ۱۳۵۴ حسب ماده «۳» شامل موارد زیر می باشد :
الف : حوادث و بیماریها
ب : بارداری
ج : غرامت دستمزد
د: از کارافتادگی
هـ: بازنشستگی
و: مرگ
و مشمولین این قانون از کمک های ازدواج و عائله مندی طبق مقررات مربوط برخوردار می شوند.
مشمولین قانون تأمین اجتماعی حسب ماده «۴» عبارتند از :
- افرادی که به هر عنوان در مقابل دریافت مزد یا حقوق کار می کنند.
- صاحبان حرف و مشاغل آزاد
- دریافت کنندگان مستمری های بازنشستگی ، از کارافتادگی و فوت .
انجام تعهدات ناشی از ماده «۳» قانون تامین اجتماعی حسب قانون الزام ، تعهدات بند الف و ب (فوق الذکر) به عهده بخش درمان سازمان و تعهدات بندهای ج ، د ، هـ و به عهده بخش بیمه ای سازمان می باشد.
ستاد مرکزی سازمان :
به عنوان یک تشکیلات هدایت کننده زیرمجموعه ها و شرکت های تحت پوشش خود با برنامه‌ریزی کلان، ایجاد هماهنگی، کنترل عملیات و در نهایت اعمال مدیریت بر مبنای هدف، جهت رسیدن به اهداف سازمان فعالیت می نماید.
ستاد مرکزی سازمان دارای معاونت های تخصصی به شرح زیر می باشد:
معاونت امور اقتصادی و برنامه ریزی :
پاسخگویی به بخشی ازنیازهــای مبرم سازمان در امور برنامه ریزی و بودجه ریزی، بخش های بیمه ای ، درمان و شرکت ها اعم از تلفیق برنامه ها و بودجه شرکتهای تحت پوشش ، رسیدگی کارآمد به وضعیت آنان ، نظارت و ارزشیابی عملکرد سرمایه گذاری های مستقیم و غیرمستقیم ، طراحی و تدوین راهبردها و استراتژی های سرمایه گذاری، جمع آوری تمامی آمار و اطلاعات مربوط به دارائیها وذخائر سازمان و متعاقب آن تلاش درجهت مکانیزه نمودن اطلاعات وبه روزرسانی مستمرآنها ازمهمترین اهداف معاونت می باشند.
وظایف معاونت اقتصادی و برنامه ریزی بشرح ذیل می‌باشد:
- اهتمام به مسائل و مشکلات فراروی سازمان ، ساز و کارهای اقتصادی و اجتماعی، لحاظ ضروریات و تحولات ، قوانین و مقررات، انتظ‌ارات و ارزشهای جامعه بیمه شدگان ،کارفرمایان‌و مخاط‌بان سازمان در جهت تخصیص مناسب منابع در قالب برنامه ریزی کلان سازمان.
- نظارت عالی بر حسن اجرای امور در حوزه معاونت بمنظور حصول اط‌مینان از انجام بهینه و مطلوب وظائف محوله و استفاده کارا و موثر از نیروی انسانی موجود.
- اهتمام در حفظ و ارتقا ارزش ذخائر(نقدی و غیر نقدی) دارائیهای سازمان .
- مسئولیت حسن اجرای مصوبات شورایعالی تامین اجتماعی و هیات مدیره سازمان در حوزه معاونت اقتصادی .
- هدایت فعالیتهای مربوط به چگونگی برنامه ریزی ، بسیج و تجهیز منابع و آماده نگهداشتن سرمایه‌ها و پیش بینی جهت چگونگی تبدیل بموقع آنها به نقدینگی در مواقع بحرانی .
- هدایت فعالیتهای مربوط به تلفیق و تفریغ برنامه و بودجه شرکتهای تابعه و تلفیق برنامه و بودجه سازمان با بودجه شرکتها در قالب بودجه کلان سازمان تامین اجتماعی.
- اهتمام در پوشش دادن کامل نیازهای اطلاعاتی حال و آینده سازمان در قالب نظام جامع آماری.
- تشریک مساعی در جهت اتخاذ سیاستها وراهبردهای همسو با اهداف غائی سازمان.
- اهتمام در جهت ایجاد و ارتقا ارتباط‌ات دو سویه و تعاملات فی مابین سازمان و شرکتهای تابعه بمنظور کسب اطلاعات مورد نیاز در جهت پیشبرد اهداف وسیاستهای سازمان.
- اتخاذ تدابیر لازم در خصوص ایجادسامانه‌های گزارش گیری در سطح معاونت .
- راهبری و هدایت امور مربوط به تهیه و تنظیم دستورالعملها و بخشنامه‌های حوزه های تابعه .
- اخذ گزارش عملکرد سالانه ازدفاترو حوزه های تابعه و تطبیق آن ها با برنامه و بودجه مصوب و ارائه آن به مراجع ذیصلاح.
- اتخاذ تدابیر لازم در خصوص مسائل اداری ،اجرائی،نیروی انسانی حوزه های تحت نظارت.
- تلاش درجهت حفظ حقوق سازمان درقبال رددیون دولت ازمحل وصول مطالبات ازدولت
معاونت اقتصادی و برنامه ریزی بر اساس الزامات فوق با دارابودن ۵ دفتر به شرح زیر انجام وظیفه می‌نماید :
- دفتر برنامه ریزی اقتصادی و اجتماعی
- دفتر امور ذخائر و سرمایه گذاری
- دفتر تلفیق برنامه و بودجه و امورشرکتها
- دفتر آمار و محاسبات اقتصادی و اجتماعی
- دفتر راهبری سیستمها
معاونت حقوقی و امور مجلس :
جهت پاسخگویی به مسائل گسترده و روبه رشد امور حقوقی – قانونی و ضرورت برقراری ارتباط مؤثر و فعال سازمان با مراجع قانونگذاری ، قضایی و اجرایی کشور ، ارائه اطلاعات دقیق، به هنگام و کارشناسانه به نمایندگان محترم مجلس شورای اسلامی ، طرح مسائل سازمان در کمیسیونها و صحن علنی مجلس، دفاع از مصالح و اهداف سازمان و همچنین پیگیری و پاسخگویی به مکاتبات خاص (مقامات و مراجع فراسازمانی همچون دفتر مقام معظم رهبری ، سران سه قوه ، مجلس شورای اسلامی ، شورای نگهبان ، دولت و کمیسیون های مربوط به آن ، دیوان عدالت ، دیوان محاسبات عمومی و …)، ضرورت ایجاد نگرش جامع و همه جانبه نگر از مسائل سازمان و کارکردهای مختلف آن و…
وظایف معاونت حقوقی و امور مجلس بشرح ذیل می‌باشد:
- نظارت عالی بر حسن اجرای امور در حوزه معاونت ، به منظور حصول اط‌مینان از انجام بهینه و مطلوب وظائف محوله و استفاده کارا و موثر از نیروی انسانی موجود.
- تشریک مساعی در موجبات اتخاذ سیاستها، راهبردهای سازمان همسو با اهداف غائی سازمان.
- اهتمام در جهت ایجاد و ارتقاء ارتباط‌ات دو سویه و تعاملات فی مابین سازمان و مراجع قانونگذاری، قضائی و اجرائی کشور.
- اعلام انطباق با قانون مقررات و قوانین عام و خاص کشوری (فراسازمانی) بخشنامه‌ها،آئین نامه‌ها در سازمان با لحاظ جایگاه سازمان در مجموعه نظام(ازبعد ساختاری) و اعلام شمول مفاد قوانین به واحدهای ذیربط سازمانی حسب مورد .
- هدایت و نظارت عالی بر اصلاح ماهوی و ساختاری قانون و مقررات ،اساسنامه و آئین‌نامه‌های سازمانی از طریق تعیین موارد اشتراک ،بویژه افتراق، ابهام مواد و بندهای مندرج در قانون و مقررات و… مزبور(با رعایت قواعد نسخ) که با توجه به جایگاه قانونی سازمان منجر به بروز تداخل در امور و مشکلات و مسائل سازمانی و فراسازمانی گردیده و تهیه و تنظیم اصولی و صحیح موارد اصلاحی و الحاقی قانون‌ومقررات، اساسنامه و آئین نامه کلی سازمانی در قالب پیشنهاد جهت ارائه به مقام ذیصلاح .
- هدایت و نظارت عالی بر تائید مفاد پیش نویس آندسته از دستورات اداری و بخشنامه‌های اجرائی مبتنی بر اجرای قوانین و مقررات کلیه واحدهای سازمانی قبل از صدور جهت اجرا بمنظور تائید از حیث انطباق و عدم مغایرت آن با قوانین و مقررات(موارد حقوقی و قضائی و…) سازمانی و فراسازمانی.
- هدایت و نظارت عالی بر تهیه و تدوین پیش نویس لوایح قانونی حوزه سازمان جهت ارائه به مراجع ذیصلاح(هیات وزیران – مجلس شورای اسلامی و..) ضمن تشریک مساعی با معاونت ذیربط.
- هدایت و نظارت عالی بر فعالیتهای حقوقی و قضائی بخشهای مختلف سازمان در چهارچوب قوانین و مقررات بمنظور جلوگیری از تضییع حقوق قانونی سازمان و حمایت از حقوق بیمه شدگان و حفظ منافع سازمان .
- کسب نقط‌ه نظ‌رات موافق و مخالف نمایندگان مجلس و سایر مراجع در مورد ط‌رحها و لوایح مربوط به سازمان و تجزیه و تحلیل موارد مزبور بمنظور انعکاس آن بمقام ذیربط و ایجاد آمادگی لازم جهت پاسخگوئی و دفاع از ط‌رحها و لوایح به اقتضا مصالح و منافع سازمانی.
- اتخاذ تدابیر لازم در خصوص سامانه‌های گزارشگیری و گزارش در سطح معاونت.
- راهبری و هدایت امور مربوط به تهیه و تنظیم دستورالعملها و بخشنامه‌های حوزه تابعه .
- اخذ گزارش عملکرد سالانه دفاتر حوزه تابعه و تطبیق آن با برنامه و بودجه مصوب و ارائه آن به مراجع ذیصلاح .
معاونت حقوقی و امور مجلس با دارابودن ۳ دفتر در راستای این الزامات انجام وظیفه می نماید :
- دفتر امور حقوقی و دعاوی
- دفتر امور مجلس
- دفتر امور قوانین و مقررات
معاونت فنی و درآمد :
این معاونت به منظور رسیدگی به امور مربوط به مطالبات سازمان از کارفرمایان بابت حق بیمه و همچنین رسیدگی به امور مربوط به سوابق بیمه ای، انجام خدمات و تعهدات قانونی (کوتاه مدت و بلندمدت ) به بیمه شدگان (به عنوان مشتریان اصلی ) بنا گردیده است .
وظایف معاونت فنی و درآمد که از طریق ۵ اداره کل زیر مجموعه آن انجام می شود بشرح زیر می باشد .
- اداره کل امور فنی مستمریها : نظام یابی امور مربوط به تعهدات بلند مدت سازمان (بازنشستگی ،ازکارافتادگی و بازماندگان بیمه شده متوفی) با رعایت اصل عدالت بر اساس سنوات بیمه‌ای ، مبالغ حق بیمه پرداختی و همچنین حفظ شان و کرامت آنان
- اداره کل امور فنی بیمه شدگان : بهینه سازی گردش کار مربوط به ارائه خدمات و تعهدات کوتاه مدت بیمه شدگان با جلب رضایتمندی آنان و با رعایت کامل اصول حاکم بر سازمانهای بیمه‌ای
- اداره کل درآمد حق بیمه : برپائی نظام سیاست گذاری سازمان در قلمرو منابع بیمه‌ای به نحوی که متضمن کسب بهنگام درآمدهای موضوع قانون تامین اجتماعی
- اداره کل نامنویسی و حساب های انفرادی: ساماندهی امور مربوط به جمع‌آوری ، ثبت ، نگهداری و استخراج سوابق بیمه‌ای که به مثابه تعهدات مالی سازمان می‌باشد و همچنین بهبود روش و گردش کار واحدها در زمینه صدور ، تمدید و تجدید دفترچه‌های درمانی بیمه شدگان
- دفترامورکارگزاریهای رسمی: برون سپاری وواگذاری امورتصدیگری سازمان به بخش خصوصی به منظورافزایش نقاط تماس باشرکای اجتماعی وارتقاءسطح رضایتمندی
سایراقدامات:
-ارائه گزارشات تحلیلی در زمینه منابع و مصارف سازمان در بخش امور بیمه‌ای
– تلاش در جهت طراحی یک واحد بیمه‌ای نوین از طریق مهندسی مجدد روشها، نظ‌امات اداری، دستورالعملها و ضوابط جاری و…
– تشریک مساعی در خصوص توسعه و تعمیم سیستمهای مکانیزه بیمه‌ای درواحدهای اجرائی استانی وستادی.
اداره کل امور استانها :
این اداره کل جهت پاسخگویی به نیازها و مسائل رو به گسترش ادارات کل استانها و واحدهای اجرایی و همچنین توسعه گسترده و همه جانبه دولت به استانها ، استحکام برنامه ریزی منطقه ای کشور (تقویت مدیریت های استانی) تشکیل شده است. همچنین این اداره کل باید با توجه به شکل گیری شوراهای شهر و روستا ، ضرورت نگرش جدید به مسائل استانی ، توجه به برنامه ریزی استانی و منطقه ای و نظارت و ارزشیابی از کارکردها و فعالیتها، ایجاب می کند که سازمان به صورت گسترده خود را با این شرایط رو به رشد و در حال تحول ، همسان ساخته تا بتواند ضمن هماهنگی ساختار فرهنگی ، اجتماعی، اقتصادی و پاسخگویی به نیازها، هرچه بیشتر موجب کارآمدی سازمان را فراهم سازد .
سازمان تامین اجتماعی برای انجام مناسب وظایف خود و هدایت و راهبری واحد های اجرایی دو واحد ستادی در سطح هر استان دارد
اداره کل تأمین اجتماعی استان
اداره کل تامین اجتماعی استان دارای فرایندی پویا از مجموعه منابع مالی ، اداری و تخصصی تأمین اجتماعی می باشد که به منظور معرفی خدمات و هدایت و گسترش فرهنگ تأمین اجتماعی با ایجاد هماهنگی بین ادارات ، نمایندگی های تأمین اجتماعی در سطح استان تشکیل شده است. همچنین نظارت بر حسن اجرای عملیات از طریق راهبری مجموع واحدهای تأمین اجتماعی با استفاده بهینه از منابع مالی و انسانی موجود و جلب همکاری بیمه شدگان و کارفرمایان در نیل به اهداف تعیین شده در قانون تأمین اجتماعی می باشد که سیاستها و برنامه های کلی سازمان را با توجه به اختیارات تفویضی از سوی مدیریت عامل سازمان نسبت به بازخورد عملیات به ستادمرکزی سازمان و از سوی دیگر با برقراری صحیح روابط در سطح مقامات رسمی استان اقدام موثر می نماید . در حال حاضر ادارات کل تأمین اجتماعی در سراسر کشور تحت نظارت مدیرعامل سازمان و یا مقام مجاز از سوی وی ، واحدهای اجرایی تابعه را راهبری می نماید .
ادارات کل تأمین اجتماعی استانها همانند ستاد مرکزی از قسمت های مختلف درآمد ، امور بیمه‌شدگان، حساب های انفرادی و نامنویسی ، امور اداری و خدمات عمومی ورفاه ، امور مالی و …. تشکیل شده و وظیفه نظارتی کارشناسی را در سطح استان انجام داده و به عنوان حلقه واسط بین ستادمرکزی و واحدهای اجرایی محسوب و برنامه های تصویبی را اجرا می نماید .
مدیریت درمان استان :
به عنوان بالاترین مقام اجرایی درمان استان ، تحت نظارت معاونت درمان مدیرعامل و مدیرعامل سازمان و یا مقام مجاز از سوی وی، واحدهای اجرایی تابعه را راهبری نموده و مسئولیت حسن اجرای تمامی امور اجرایی مربوط به تعهدات مندرج در قانون الزام را به عهده دارد. همچنین وظایف اداری و مالی واحدهای درمانی (مستقیم و غیرمستقیم ) تابعه استان از طریق تنظیم صحیح روابط و حفظ مناسبات منطقی با مقامات دولتی و سایر مقامات دستگاه ها و مؤسسات ارائه دهنده خدمات پزشکی ، سازمان نظام پزشکی، دانشگاه های علوم پزشکی و …. در حوزه مدیریت مربوطه به منظور پیشبرد اهداف و سیاست های تعیین شده از سوی سازمان را عهده دار می باشد.
سازمان تامین اجتماعی بر اساس قانون تامین اجتماعی تعهداتی دارد که اهم آنها اختصاراً بشرح زیر می باشد
تعهدات و حمایت های سازمان :
بطور کلی تعهدات سازمان به بیمه شدگان به دو نوع مختلف تقسیم می شود :
الف : تعهدات کوتاه مدت
ب : تعهدات بلندمدت
تعهدات کوتاه مدت :
مجموعه حمایت هایی که از سوی سازمان درخصوص بیمه شدگان در قالب تعهدات کوتاه مدت صورت می گیرد به شرح زیر می باشد :
- حمایت های درمانی در موارد بیماری ، بارداری، حوادث و…،
- غرامت دستمزد ایام بیماری
- غرامت دستمزد ایام بارداری
- هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه
- پروتز و اورتز (تأمین هزینه وسایل کمک پزشکی )
- غرامت نقص عضو مقطوع
- کمک هزینه ازدواج
- هزینه کفن و دفن
- مقرری بیمه بیکاری
تعهدات بلندمدت:
مجموعه حمایت هایی که از سوی سازمان درخصوص بیمه شدگان در قالب تعهدات بلندمدت صورت می گیرد به شرح زیر می باشد :
- مستمری بازنشستگی
- مستمری از کارافتادگی کلی
- مستمری از کارافتادگی جزیی
- مستمری بازماندگان
- مزایای نقدی ، غیرنقدی و عیدی مستمری بگیران (کمک عائله مندی ، کمک هزینه اولاد ، عیدی )
بر اساس قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای الف و ب ماده «۳» قانون تأمین اجتماعی حمایت در برابر حوادث ، بیماری ها و بارداری از تعهدات سازمان می باشد که اجرای آن به عهده معاونت درمان واگذار شده است . در نتیجه تدوین خط مشی ها و سیاستگذاری و برنامه ریزی و نظارت و هماهنگی در انجام تعهدات درمانی در ستاد مرکزی توسط معاونت امور درمان و مدیریت های تابعه مربوطه ( اداره کل درمان مستقیم، اداره کل درمان غیرمستقیم ، اداره کل پشتیبانی درمان ) انجام می گیرد و در استانها اجرای برنامه ها و تعهدات درمانی به عهده مدیریت های درمان استانها و واحدهای تابعه مربوطه (بیمارستانها، دی‌کلینیک ها، درمانگاها و ….) می باشد . بطور کلی حمایت های سازمان بیمه شده را از روز تولد تا زمان مرگ در بر می گیرد.
چگونگی انجام وظایف در واحدهای اجرایی بیمه ای
بطور کلی واحدهای اجرایی بیمه ای دارای ۹ بخش (قسمت ) به شرح زیر می باشند :
- قسمت درآمد
- قسمت بازرسی
- قسمت اجراییات
- قسمت امور بیمه شدگان
- قسمت نامنویسی و حساب های انفرادی
- قسمت امورفنی مستمری ها
- قسمت حسابداری
- قسمت امور اداری و خدمات عمومی و رفاه
- قسمت فرابری داده ها
قسمت درآمد :
اهم وظایف این قسمت جهت اجرای سیاستها و برنامه های اداره کل درآمد حق بیمه و کسب درآمدهای موضوع قانون تامین اجتماعی بشرح زیر می باشد:
تشکیل پرونده مطالباتی حق بیمه جهت هر یک از کارگاه ها ، دریافت اظهار نامه ، لیست بیمه شدگان و مستندات واریز حق بیمه به حساب سازمان و رسیدگی به حساب های کارفرمایان می باشد . به این صورت که متصدیان شاغل در این قسمت جهت هر یک از کارفرمایان پرونده‌های مطالباتی جداگانه تحت عنوان پرونده درآمد تشکیل داده و تمامی اطلاعات مربوطه اعم از تعداد بیمه شدگان ، نرخ حق بیمه ، حق بیمه وصولی و بدهی این کارگاه ها در این پرونده ضبط و نگهداری می‌شود. ضمناً این قسمت دارای یک زیربخش به عنوان باجه دریافت بوده که ضمن دریافت اظهار نامه های بیمه ای از کارفرمایان ، وظیفه رسیدگی و بررسی لیست ، فیش ، چک یا حواله مربوط به پرداخت حق بیمه را بعهده دارد و اطلاعات مذکور را به سایر واحدهای ذی ربط از جمله مطالبات ، حساب های انفرادی و نامنویسی ، مالی ، امور بیمه شدگان منتقل می نماید.
قسمت امور بیمه شدگان :
اهم وظایف این قسمت جهت اجرای سیاستها و برنامه های اداره کل امور فنی بیمه شدگان، گسترش پوشش بیمه ای ، بهینه سازی گردش کار مربوط به ارائه خدمات و تعهدات کوتاه مدت بیمه شدگان با جلب رضایتمندی آنان و با رعایت کامل اصول و قوانین بیمه‌ای می باشد. متصدیان شاغل در این قسمت با توجه به پرونده اختصاصی بیمه شده تحت عنوان پرونده بیمه ای نسبت به مشمول نمودن افراد جهت انواع کمکها اقدام می نمایند. اهم کمکهای کوتاه مدت عبارت است از: غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری، کمک هزینه ازدواج،کمک هزینه کفن و دفن، هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه ، پروتز و اورتز (تأمین هزینه وسایل کمک پزشکی )، غرامت نقص عضو مقطوع، کمک هزینه ازدواج ، هزینه کفن و دفن و مقرری بیمه بیکاری
قسمت نامنویسی و حساب های انفرادی :
وظیفه اجرای سیاستها و برنامه های اداره کل نامنویسی و حساب های انفرادی در راستای وظایف مربوط به ضبط، حفظ و نگهداری سابقه بیمه شدگان و همچنین جمع بندی، مرتب کردن، ساماندهی امور مربوط به جمع‌آوری ، ثبت ، نگهداری و استخراج سوابق بیمه‌ای که به مثابه تعهدات مالی سازمان است ، به عهده این واحد می باشد. با عنایت به این که اطلاعات سوابق بیمه ای کل افراد با توجه به کارکردشان در اختیار این واحد می باشد، صدور، تمدید، تجدید و تأمین اعتبار دفترچه های درمانی با توجه به سوابق بیمه شدگان نیز از وظایف این واحد است .
قسمت امور فنی مستمریها :
اهم وظایف این قسمت جهت اجرای سیاستها و برنامه های اداره کل امور فنی مستمریها نظام یابی امور مربوط به تعهدات بلند مدت سازمان (بازنشستگی ،ازکارافتادگی و بازماندگان بیمه شده متوفی) با رعایت اصل عدالت بر اساس سنوات بیمه‌ای ، مبالغ حق بیمه پرداختی و همچنین حفظ شان و کرامت آنان می باشد. تعهدات بلند مدت سازمان بر اساس پرونده بیمه شده پس از بازنشستگی ، ازکارافتادگی و یا فوت توسط این قسمت صورت می گیرد.
قسمت بازرسی :
انجام امور مربوط به بازرسی از کارگاه های تحت پوشش سازمان، شناسایی بیمه شدگان و کارگاه‌های تحت پوشش و مشمول قانون تامین اجتماعی، همچنین توجیه کارفرمایان و بیمه شدگان نسبت به قانون تأمین اجتماعی را به عهده دارد.
قسمت اجراییات :
وظیفه اصلی این قسمت همان گونه که از نامش معلوم است، صدور اجراییه های مختلف در صورت عدم پرداخت حق بیمه از سوی کارفرمایان می باشد، لازم به ذکر است که کارفرمایان تا مدت یک ماه پس از ابلاغ اعلام بدهی حق بیمه به آنان در مهلت مقرر حق بیمه را پرداخت و یا اعتراض داشته، در صورت عدم پرداخت ، اخطاریه علیه آنها صادر می شود . پیگیری وصول حق بیمه بعد از مرحله اخطاریه (در صورت عدم وصول حق بیمه ) به واحد اجراییات محول شده است .
قسمت حسابداری :
وظیفه این قسمت رسیدگی به حساب های هزینه های اداری ، پرسنلی ، تعهدات قانونی ، درآمد و ارسال گزارش های لازمه می باشد . درخصوص حساب های مربوط به درآمد ، واحدها ملزم اند هر ده روز ، مانده این حساب را به مرکز ارسال و این حساب غیرقابل برداشت می باشد . در مورد حساب های دیگر نیز واحد حسابداری ملزم است، ضمن تهیه گزارش های پرداخت نسبت به تقاضای وجه اقدام نماید . ضمناً ، امور مربوط به بودجه واحد و همچنین تهیه ترازنامه از وظایف دیگر این قسمت می باشد .
قسمت امور اداری و خدمات عمومی ورفاه :
بررسی و رسیدگی به امور اداری ، پرسنلی ، خدماتی و رفاهی کارکنان را به عهده دارد . مسائل و مشکلات شغلی کارکنان از جمله استخدام ، جذب ، به کارگیری ، احکام حقوقی ، گروه های شغلی و… از وظایف این قسمت بوده و بررسی حضور کارکنان از نظر فیزیکی نیز به عهده این قسمت می باشد .
معاونت اداری و مالی :
این معاونت به منظور پشتیبانی و یاری رساندن به واحدها در انجام امور از حیث مالی، اداری، تشکیلات، نیروی انسانی ، بودجه ، خدمات و آموزش، تشکیل شده است . این معاونت حالت ستادی داشته و پشتیبانی کننده برنامه های معاونت های دیگر می باشد.
با توجه به شرح پیش گفته این معاونت دارای پنج اداره کل و یک دفتر به شرح زیر می باشد :
- اداره کل امور مالی
- اداره کل امور اداری
- اداره کل بودجه و تشکیلات
- اداره کل خدمات عمومی و رفاه
- اداره کل آموزش و پژوهش
- دفتر فنی و مهندسی
وظایف معاونت اداری و مالی بشرح زیر است
- تدوین و اجرای نظام جذب ، تامین و نگهداشت بهینه نیروی انسانی نوین سازمان و نظارت بر حسن اجرای آن در چارچوب مقررات.
- تدوین و اجرای نظام بهسازی و نوسازی نیروی انسانی از طریق برقراری سیستمهای نوین آموزش توسعه‌ای و نظارت و ارزشیابی از کمیت و کیفیت نیروی انسانی به مثابه بزرگترین سرمایه سازمان .
- تکوین پایگاه اطلاعات جامع نیروی انسانی سازمان وط‌راحی و اجرای نظام انتصابات مبتنی بر شایسته سالاری از طریق شناخت نیروهای دارای قابلیت و توانمندی علمی وتجربی ، طراحی مسیر پیشرفت شغلی و…
- تدوین ساختار و تشکیلات متناسب سازمان منط‌بق با شرائط محیطی حاکم بر مجموعه فعالیتهای سازمان و الزامات فراسازمانی آن(در بخش ستاد و صف و در حوزه‌های بیمه‌ای ،درمان و… )
- مشارکت فعال و موثر در تهیه و تنظیم برنامه و بودجه جامع و تلفیقی سازمان و انجام امور مربوط به اجرا و نظارت بر نحوه عمل بودجه واحدهای بیمه‌ای ،درمانی و سرمایه گذاری در چارچوب برنامه‌های مصوب .
تکوین نظام مالی نوین سازمان و نظارت بر حسن اجرای امور مالی بنحوی که متضمن دقت ،صحت ،سرعت ،شفافیت، جامعیت و… باشد.
ساماندهی نوین امور مالی سازمان در حوزه تسهیلات اعط‌ائی ،سرمایه گذاری، ساخت و ساز، پیگیری مطالبات و… و ایجاد شفافیت و بهنگام سازی حسابهای فی‌مابین سازمان و شرکتهای وابسته و تابعه .
انجام امور مربوط به پشتیبانی واحدهای بیمه‌ای و درمانی در سط‌وح ستادی ،استانی واجرائی و ساماندهی مجدد سیستمهای تامین،ثبت و نگهداری حسابها ، حفاظ‌ت فیزیکی و صیانت از اموال و دارائیهای سازمان.
انجام امور مربوط به استاندارد سازی در مجموع جهات (از حیث جا و مکان ،تجهیزات و لوازم اداری امکانات ارتباطی ،وسائط نقلیه و…) و نظارت بر نحوه تسهیم منابع در اختیار ، منط‌بق با استانداردهای تعیین شده نیاز واحدها.
اهتمام و مساعی لازم در بهینه سازی امور رفاهی ، تفریحی و تربیت بدنی کارکنان با رعایت مولفه‌هائی نظ‌یر جامعیت ، کفایت و… منط‌بق با نیاز کارکنان و در چارچوب شرائط و مقتضیات سازمان .
اهتمام ویژه در اجرای هر چه سریعتر مکانیزاسیون امور در حوزه اداری و مالی و مشارکت فعال و موثر در تعمیم سیستمهای مکانیزه در واحدهای سازمانی از طریق ایجاد انطباق ،بیشتر در ضوابط و موازین اداری ،تشکیلاتی ، مالی،آموزشی و… با توجه به تغییرات و تحولات ناشی از اتوماسیون امور.
معاونت درمان :
به منظور تحقق کامل تعهدات مقرر در آیین نامه قانون الزام و نظارت بر اجرای آن ، سازمان تأمین اجتماعی موظف شده است، حوزه معاونت امور درمان را در تشکیلات سازمان ایجاد و فردی را به سمت معاون مدیرعامل در امور درمان منصوب نماید .
وظایف معاونت درمان به شرح ذیل است:
- سیاست گذاری ونظارت براجرای کلیه فعالیتهای درمانی دردوبخش مستقیم وغیرمستقیم
- مسئولیت راهبری، هماهنگی و نظارت واحدهای ستادی (مدیریت درمان استانها) و اجرایی درمانی و راهنمایی و ارائه طریق واحدهای مذکور.
- مسئولیت راهبری، هماهنگی و نظارت بر فعالیتهای مراکز مستقل و کلینیکهای طب کار، طب فیزیکی خانه های بهداشت کارگری، بهداشت حرفه ای و فعالیتهای مربوط به امور کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدید نظر استانها و توانبخشی از کارافتادگان جهت اعاده مجدد به کار حسب قانون تامین اجتماعی و راهنمائی و ارائه طریق در موارد مزبور.ارزیابی وضعیت ساختار مراکز درمانی، کیفیت کار مراکز مزبور، فرآیند کار، ارزیابی کارایی واحدها و ارائه مکانیزمهای منطقی جهت رفع عیوب.
- هدایت و راهبری فعالیتهای کارشناسی تجهیزات پزشکی و دندانپزشکی تهیه گزارش عملکرد سالانه ادارات کل و تطبیق آن با برنامه و بودجه مصوب و ارائه آن به مقام مافوق
- سازماندهی و ساماندهی خرید خدمات درمانی.
- نظارت و ارزیابی وضعیت و کیفیت خدمات درمانی خریداری شده.
- ارایه مکانیسم های نحوه عقد قرارداد و فسخ قرارداد.
- هماهنگی با مجلس(مرجع قانون گذار)، وزارت خانه ها(بهداشت ،تعاون کارورفاه اجتماعی) وسایرسازمان های بیمه گر و نظام پزشکی به منظور اتخاذ تصمیمات مشترک .
- مسئولیت سیاستگذاری و نظارت برحسن انجام امورتدارکات و انباردارو و تجهیزات پزشکی
حسب ماده «۱۰» قانون الزام ، تعهدات درمانی موضوع ماده «۲» آیین نامه آن به دو صورت انجام می گیرد .
۱- روش ارائه درمان مستقیم : با استفاده از تمامی امکانات درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان زیر نظر اداره کل درمان مستقیم انجام می شود .
۲- روش ارائه درمان غیرمستقیم : از طریق خرید خدمت پزشکان ، گروه های پزشکی بیمارستان های بخش دولتی و خصوصی بصورت کلینیکی وپاراکلینیکی وداروخانه ها زیر نظر اداره کل درمان غیر مستقیم انجام می شود .
این معاونت دارای ۳ اداره کل به شرح زیر می باشد :
- اداره کل درمان مستقیم
- اداره کل درمان غیرمستقیم
- اداره کل پشتیبانی
مروری بر واحدهای اجرایی معاونت درمان :
در استانها اجرای برنامه ها و تعهدات درمانی به عهده مدیریت های درمان استان ها و واحدهای تابعه مربوطه بصورت درمان مستقیم ازطریق بیمارستانها ، دی کلینیک ها ، پلی کلینیک ها و… ودرمان غیر مستقیم توسط دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی انجام می شود.
الف ) درمان مستقیم :
فعالیتها و خدمات درمانی سازمان در بخش درمان مستقیم از طریق مراکز درمانی ملکی و استیجاری در سراسر کشور مانند بیمارستانها، کلینیکها، پلی کلینیکها، دی کلینیکها و … ارائه می گردد. همچنین فعالیتهای مربوط به کلینیکهای طب کار و بهداشت حرفه ای، امور کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدید نظر استانها مربوط به بخش درمان مستقیم سازمان می باشد.
– بیمارستان :
واحد ارائه دهنده خدمات درمانی تخصصی سرپایی و بستری است که حداقل دارای ۷تخصص جراحی ،داخلی ،کودکان ،زنان وزایمان ،
بیهوشی ، رادیولوژی ،آزمایشگاه واورژانس می باشد.
از نظر نوع وظیفه بیمارستان به ۳ نوع قابل تفکیک می باشد :
- بیمارستان «عمومی» :
بیمارستانی است که حداقل دارای ۴ بخش اصلی : داخلی، اطفال ، زنان و زایمان و جراحی عمومی باشد، عمدتاً در شهرها و مراکز استانها استقرار یافته اند.
- بیمارستان « تخصصی» :
بیمارستانی است که علاوه بر دارابودن ۴ بخش اصلی بخش های تخصصی ارتوپدی ، ارولوژی ، چشم ، گوش، حلق و بینی و … را دارا باشد، در مراکز استانها استقرار دارند.
- بیمارستان «فوق تخصصی » :
بیمارستانی است که علاوه بر دارابودن بخش های اصلی و تخصصی دارای بخش های فوق تخصصی باشد.
حوزه های مستقر در بیمارستان حسب وظیفه به شرح زیرمی باشد:
– خدمات پرستاری – خدمات آزمایشگاهی
– خدمات رادیولوژی – خدمات داروخانه
– خدمات فیزیوتراپی – پذیرش اطلاعات و مدارک پزشکی و آمار
– بهداشت محیط – تغذیه
– بهداشت حرفه ای – کتابخانه ، مهدکودک و مددکاری
– حسابداری – امور اداری
– انبار – تدارکات
– تأسیسات – لنژری
– نقلیه – خدمات
– اورژانس :
واحد ارائه دهنده خدمات درمانی فوری به مراجعین در شبانه روز و ایام تعطیل می باشد و هیچ بیمارستانی نباید فاقد بخش اورژانس باشد.
– دی کلینیک :
واحد ارائه دهنده خدمات جراحی های محدود (جراحی های عمومی ، اورولوژی ، اورتوپدی ، زنان و زایمان ، جراحی اطفال ، گوش، حلق و بینی ، جراحی های ترمیمی و جراحی های چشم) که استقرار آن مستلزم عقد قرارداد با نزدیکترین بیمارستان حوزه فعالیت می باشد .
هدف از تأسیس واحد مزبور :
- ممانعت از تحمیل هزینه سنگین به بیمار
- حذف حتی المقدور مخارج و هتلینگ
- ترخیص هرچه سریعتر بیمار
- عدم اشغال تخت بیمارستانی برای اعمال جراحی های بزرگ
- کاهش مراجعین بستری به بیمارستان
– درمانگاه :
واحدارائه دهنده خدمات پزشکی است که به دوصورت خدمات پزشکی عمومی وتخصصی به شرح زیر می‌باشد:
- درمانگاه تخصصی ( پلی کلینیک ) :
واحد ارائه دهنده خدمات تخصصی سرپایی و دندانپزشکی و تشخیص طبی به بیماران می باشد . که بصورت دوشیفته ،تک شیفته وشبانه روزی اداره می شوند.
- درمانگاه عمومی :
واحد ارائه دهنده خدمات پزشکی عمومی وتشخیص طبی بیماران سرپایی که به دو صورت وابسته (بودجه و اعتبارات ) به بیمارستان ، یا مستقل می باشد .
– واحد بهداشت حرفه ای و طب کار:
این واحد مسئولیت تامین و ارتقاء سطح سلامت جسمی ، روانی و اجتماعی کارگران ، پیشگیری از بیماری ها و حوادث ناشی از کار ، به کار گماردن نیروی کار در محیط و شغلی که از لحاظ جسمی و روانی قدرت انجام آن را دارند ، عهده دار می باشد . عملکرد مطلوب این واحد موجب جلوگیری و کاهش از صدمات و حوادث ناشی از کار و همچنین کاهش هزینه های بخش درمان سازمان خواهد شد.
از طرفی وظیفه نظارت بر فعالیتهای مراکز درمانی بخش درمان مستقیم سازمان در خصوص رعایت اصول بهداشتی و حرفه ای و ایمنی. و همچنین تلاش در جهت توانبخشی از کارافتادگان جهت اعاده سلامت جهت بازگشت مجدد به کار حسب قانون تامین اجتماعی و راهنمائی و ارائه طریق در موارد مزبور نیز به عهده این واحد می باشد .
- واحد کمیسیونهای پزشکی:
کمیسیونهای پزشکی سازمان تامین اجتماعی در راستای تحقق ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی جهت تعیین میزان از کار افتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان تامین اجتماعی و افراد خانواده آنها تشکیل گردیده است . کلیات وظائف این کمیسیون عبارت است از مسئولیت رسیدگی به وضعیت درمانی بیمه شدگان بیمار و حادثه دیده حرفه ای (ناشی از کار) و غیر حرفه ای (غیر ناشی ازکار) را دارند. مهمترین وظیفه این واحد رسیدگی به وضعیت بیمه شدگانی است که بدلیل بیماری حرفه ای و غیر حرفه ای از سوی واحدهای اجرایی بیمه ای برای رسیدگی به میزان پیشرفت بیماری و یا صدمه دیده شده برای مشخص نمودن زمان مورد نیاز برای استراحت پزشکی بمنظور کسب بهبودی کامل و بازگشت به کار و یا در صورت عدم بهبودی مشخص نمودن میزان از کار افتادگی بیمه شده بیمار و یا حادثه دیده جهت برخورداری از کمکهای کوتاه مدت و بلند مدت می باشد مانند استفاده از غرامت نقص مقطوع، ازکارافتادگی جزئی و کلی ساختار کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدید نظر حسب فراهم بودن امکانات در یکی از واحدهای سازمان یا یکی از مراکز درمانی بنا بر تشخیص سازمان تشکیل می شود . در موارد خاص یا درصورتی که رسیدگی به وضعیت پرونده پزشکی بیمه شده بیمار در کمیسیونهای بدوی به نتیجه نرسد و یا بیمه شده بیمار و یا واحد اجرایی بیمه ای به رای کمیسیون بدوی اعتراض نمایند جهت بررسی و صدور رای نهائی به کمیسیونهای پزشکی تجدید نظر ارجاع داده می شود.
ب ) درمان غیرمستقیم :
روش ارائه درمان غیرمستقیم از طریق خرید خدمت پزشکان ، گروه های پزشکی بیمارستان های بخش دولتی و خصوصی بصورت کلینیکی وپاراکلینیکی وداروخانه ها است که زیر نظر اداره کل درمان غیر مستقیم انجام می شود .
استفاده از خدمات درمانی سازمان در بخش درمان غیر مستقیم به دو صورت کلی صورت می گیرد.
- درمانی است که بیمه شده از خدمات درمانی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی، مراکز بهداشتی ، درمانی و بیمارستانی وزارتخانه ها ، سازمانها ، نهادها ، ارگان های دولتی و غیردولتی طرف قرارداد سازمان استفاده می کند.
- از طریق مراجعه به پزشکان و بیمارستان های خصوصی غیرطرف قرارداد با سازمان، که هزینه های درمانی توسط بیمه شده پرداخت می شود و سپس حسب تعرفه های مصوب از دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی بخشی از هزینه های پرداختی را دریافت می نماید .
دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی :
سازمان تأمین اجتماعی طبق ماده «۱۰» آئین نامه اجرایی قانون الزام مکلف است ازطریق روش درمان غیرمستقیم نسبت به خریدخدمات پزشکان وموسسات درمانی تشخیصی بخش دولتی وخصوصی اقدام نماید. براین اساس دفاتررسیدگی به اسنادپزشکی ، رسیدگی وپرداخت اسنادمراکزطرف قراردادراپس ازارائه خدمات به بیمه شدگان انجام می دهند.
